- La UR es la revisión que hace la aseguradora para decidir si el tratamiento que pidió su médico es médicamente necesario. Solo un médico puede negarlo o modificarlo.
- La aseguradora debe decidir en no más de 5 días hábiles desde que recibe la solicitud, y nunca más de 14 días desde la recomendación del médico; en casos urgentes, 72 horas (Código Laboral, sección 4610).
- Si niegan o modifican el tratamiento, usted tiene 30 días desde que le entregan la decisión para pedir la IMR (10 días si la disputa es por un medicamento del formulario). El formulario viene con la carta.
- La IMR no le cuesta a usted, y su decisión obliga a la aseguradora. Si le da la razón, deben autorizar el tratamiento dentro de 5 días hábiles.
- Una negación de UR que queda firme dura 12 meses, salvo que su médico documente un cambio importante en los hechos.
La respuesta corta: un 'no' de la aseguradora no es el final
Su médico dice que usted necesita terapia física, una resonancia o una cirugía. Pasan los días y llega una carta que dice 'denied' o 'modified'. Es normal sentir que le cerraron la puerta.
Lo que pasó tiene nombre. La ley de California obliga a todo patrón a tener, directamente o por medio de su aseguradora, un programa de revisión de utilización, o UR por sus siglas en inglés (Código Laboral, sección 4610). La División de Compensación del Trabajador (DWC) lo explica así en su página en español: la UR es el programa que los administradores de reclamos utilizan para asegurarse de que el tratamiento que usted recibe es médicamente necesario.
Y la misma ley le da a usted una salida. Si no está de acuerdo, puede pedir una Revisión Médica Independiente, o IMR (secciones 4610.5 y 4610.6). Ahí ya no decide la aseguradora. Decide un médico de una organización independiente que trabaja bajo contrato con el estado.
Hay un detalle que no perdona: el plazo. Si usted no pide la IMR a tiempo, la negación queda firme. En nuestro despacho, Rony M. Barsoum dirige el departamento de compensación del trabajador, y la carta de UR guardada sin contestar es uno de los problemas que más vemos.
La carta de negación trae su propia salida: el formulario de IMR viene junto con ella, y el plazo para enviarlo empieza a correr cuando se la entregan.
Qué hacer hoy, paso a paso
- Busque la fecha de la carta y guarde el sobre. El plazo para pedir la IMR se cuenta desde que le entregan la decisión, y el sobre ayuda a probar cuándo llegó.
- Lea qué dice exactamente: si negaron todo ('denied'), si aprobaron solo una parte ('modified', por ejemplo 6 sesiones de terapia en lugar de 12) o si dicen que falta información del médico.
- Busque entre las hojas el formulario de solicitud de IMR. La ley exige que la aseguradora se lo mande con la carta, junto con un sobre con la dirección. Si no viene, el formulario está en la página de formularios del DWC, también en español.
- Firme el formulario y envíelo junto con una copia completa de la carta de UR. No espere al último día. Saque foto de todo lo que manda y guarde el comprobante del correo o del fax.
- Avise a su médico de inmediato. Pídale que mande a la IMR los reportes y estudios que apoyan el tratamiento, y pregúntele si la aseguradora dijo que faltaba algún dato.
- Siga yendo a sus citas y siga las restricciones de trabajo que le dio el médico. Que le nieguen un tratamiento no cierra su caso.
- Si la carta dice que el reclamo completo está negado, o que la aseguradora no acepta esa parte del cuerpo, el problema es otro. Vea me negaron la compensación del trabajador y llame a un abogado pronto.
Si no entiende la carta, no adivine. Llévela a su próxima cita, llame al Centro de Servicios de Información del DWC al 1-800-736-7401 o llámenos.
Cómo funciona la revisión de utilización (UR)
Todo empieza con su médico tratante. Cuando quiere darle un tratamiento, lo pide por escrito a la aseguradora con un formulario que se llama solicitud de autorización (Request for Authorization, o RFA), acompañado de su reporte. Desde que la aseguradora recibe esa solicitud empiezan a correr sus plazos.
La aseguradora compara lo que pidió el médico con las guías de tratamiento del estado, llamadas MTUS (Medical Treatment Utilization Schedule). Son las reglas que dicen, para cada tipo de lesión, qué tratamientos tienen respaldo médico.
Quién puede decir que no
No cualquiera. La sección 4610 dice que solo un médico con licencia, competente para evaluar el tema clínico del que se trata, puede modificar o negar una solicitud de tratamiento. El ajustador puede aprobar, pero no puede negar por razones médicas por su cuenta. La misma sección prohíbe que la aseguradora dé incentivos económicos a un médico revisor según el número de negaciones que haga.
Qué debe decir la carta
Una negación o modificación tiene que llegarle por escrito y debe traer una explicación clara y concisa de las razones, una descripción de los criterios o guías que se usaron y las razones clínicas de la decisión. Su médico puede usar esa explicación para contestar punto por punto.
Los primeros 30 días después de la lesión
Hay una regla que ayuda al principio del caso. Si la aseguradora aceptó la lesión, el tratamiento que sigue las guías MTUS y que se da dentro de los 30 días siguientes a la fecha de la lesión, por un médico de la red, por el médico que usted predesignó o por un médico o clínica que escogió el patrón, en general se autoriza sin revisión previa. Hay excepciones que sí pasan por UR aun en ese periodo, entre ellas las cirugías que no son de emergencia, las resonancias y otros estudios de imagen que no sean radiografías, el tratamiento psicológico, la atención de salud en casa y ciertos medicamentos.
Los plazos que tiene la aseguradora
La aseguradora no puede dejar la solicitud de su médico sin respuesta. Estos son los plazos de la sección 4610 del Código Laboral:
| Situación | Plazo de la aseguradora | Qué significa para usted |
|---|---|---|
| Tratamiento que todavía no se ha dado (revisión previa) | No más de 5 días hábiles desde que recibe la solicitud de autorización y la información necesaria; en ningún caso más de 14 días desde la recomendación del médico | Anote la fecha en que su médico mandó la solicitud. Desde ahí se cuenta |
| Riesgo inminente y grave para su salud (revisión acelerada) | No más de 72 horas desde que recibe la información necesaria | Su médico debe indicar en la solicitud que el caso es urgente |
| Tratamiento que ya se dio (revisión retrospectiva) | 30 días desde que recibe la información necesaria | Se discute quién paga un servicio que usted ya recibió |
| Aviso a su médico | Dentro de 24 horas de tomada la decisión | El consultorio suele enterarse antes que usted. Pregunte |
| Aviso por escrito a usted, si niegan o modifican | Dentro de 2 días hábiles de la decisión en la revisión previa | Con esa carta debe venir el formulario de IMR |
Si a la aseguradora le falta información para decidir, no puede simplemente quedarse callada. Tiene que avisar de inmediato y por escrito, al médico y a usted, que no puede decidir dentro del plazo y qué información falta. Por eso vale la pena llamar al consultorio y preguntar qué se envió.
Guarde las fechas. Si la aseguradora no contestó dentro de sus plazos, eso puede cambiar la forma en que se pelea la disputa, y es algo que conviene que revise un abogado con las fechas en la mano.
La IMR: la revisión médica independiente del estado
La sección 4610.5 es tajante: una decisión de UR solo se puede revisar o apelar por medio de la IMR. No se resuelve con una llamada al ajustador, y tampoco se lleva a un evaluador QME. Es el único camino para discutir si un tratamiento es médicamente necesario.
- Quién la hace: una organización de revisión médica independiente contratada por el DWC. Hoy es Maximus Federal Services. El médico revisor no trabaja para su aseguradora, y su nombre se mantiene confidencial.
- Cuánto le cuesta a usted: nada. Según el DWC, los costos de la IMR los pagan los patrones, por medio de sus aseguradoras.
- Plazo para pedirla: 30 días desde que le entregan la decisión de UR. Si la disputa es por un medicamento del formulario de medicamentos del estado, el plazo es de 10 días.
- Cómo se pide: con el formulario de una página que viene con la carta de UR, firmado por usted, junto con copia completa de la decisión de UR. Se envía a la dirección o al fax que indica el mismo formulario.
- Quién puede pedirla: usted, o una persona a quien usted designe para que actúe en su nombre; esa designación solo vale si se hace después de la decisión de UR. Su médico puede acompañar la solicitud y ayudarle.
- Qué revisa: los reportes médicos que mandan la aseguradora, su médico y usted.
- Cuánto tarda: la organización debe decidir dentro de 30 días desde que recibe la solicitud y los documentos de apoyo. Si hay un riesgo inminente y grave para su salud, dentro de 3 días. En disputas por medicamentos del formulario, 5 días hábiles.
Qué pasa cuando llega la decisión
La decisión de la IMR se considera la decisión del Director Administrativo del DWC y obliga a todas las partes. Si revoca la negación, la aseguradora debe autorizar el tratamiento dentro de 5 días hábiles desde que recibe la decisión por escrito. Si confirma la negación, el tratamiento queda sin autorizar, pero eso no significa que usted se quede sin opciones. Las vemos en la siguiente sección.
Cuando además le niegan el reclamo
A veces la aseguradora dice dos cosas a la vez: que el tratamiento no es necesario y que, además, no acepta ser responsable de la lesión o de esa parte del cuerpo. En ese caso la IMR se pospone hasta que se resuelva la otra disputa, y el plazo de 30 días para pedirla se extiende hasta 30 días después de que le entreguen el aviso de que esa disputa quedó resuelta (sección 4610.5). La pelea principal entonces es otra, y se lleva ante un juez de compensación. Si su médico de la red no pide el tratamiento que usted cree necesitar, tampoco es tema de UR: ahí lo que procede es cambiar de médico o pedir una segunda opinión.
Si la IMR también dice que no
La apelación es limitada
La decisión de la IMR se puede apelar ante la Junta de Apelaciones de Compensación del Trabajador con una petición verificada, dentro de 30 días desde que la decisión se envía por correo. Pero el juez no vuelve a decidir si el tratamiento era necesario. La sección 4610.6 solo permite revocar la decisión si se demuestra, con pruebas claras y convincentes, alguna de estas cinco cosas:
- Que el Director Administrativo actuó sin facultades o más allá de ellas.
- Que la decisión se obtuvo con fraude.
- Que el médico revisor tenía un conflicto de interés importante.
- Que la decisión fue resultado de prejuicio por raza, origen nacional, grupo étnico, religión, edad, sexo, orientación sexual, color o discapacidad.
- Que la decisión se basó en un error de hecho evidente, que no dependa de una opinión médica experta.
Aun si el juez le da la razón, no ordena el tratamiento. El caso regresa para una nueva IMR con otra organización u otro revisor. Por eso lo más importante pasa antes: que la primera IMR reciba un expediente completo.
La regla de los 12 meses
Una decisión de UR que niega o modifica un tratamiento sigue vigente durante 12 meses desde su fecha. En ese tiempo la aseguradora no tiene que hacer nada si su médico vuelve a pedir lo mismo, a menos que la nueva solicitud venga apoyada por un cambio documentado en los hechos que sirvieron de base a la decisión (sección 4610).
Si usted empeoró, si ya probó otro tratamiento sin resultado o si hay un estudio nuevo, el médico debe escribirlo con detalle en la nueva solicitud.
Otras puertas
- Si su médico no explica bien sus solicitudes o no contesta a la aseguradora, usted puede cambiar de médico dentro de la red. Un reporte mejor escrito puede traer un resultado distinto.
- Si el desacuerdo ya no es sobre un tratamiento, sino sobre si usted puede trabajar o qué tan grave quedó la lesión, eso se resuelve con un evaluador médico. Vea el examen QME: qué esperar.
Pruebas que conviene guardar
En una disputa de tratamiento casi todo se decide con papeles y con fechas. Tenga una carpeta, en papel o en su teléfono personal, con esto:
- La carta de UR completa, con todas sus hojas, y el sobre en que llegó.
- Copia del formulario de IMR que envió, y el comprobante de correo o de fax con la fecha.
- La solicitud de autorización de su médico y el reporte que la acompañaba. Pida copia en el consultorio.
- Sus reportes médicos periódicos. Le explicamos cómo leerlos en el reporte PR-2 del doctor.
- Resultados de estudios, recetas y notas de terapia que muestren qué tratamientos ya probó y con qué resultado.
- Un cuaderno con fechas: cuándo pidió el médico el tratamiento, cuándo llegó la carta, con quién habló en la aseguradora y qué le dijeron.
- Notas de cómo el dolor o la limitación afecta su trabajo y su vida diaria.
Si no habla inglés con soltura, pida un intérprete para sus citas médicas.
Sus derechos mientras espera, y el siguiente paso
Mientras se resuelve la disputa, su caso sigue vivo. Si el médico lo tiene sin trabajar o con restricciones que el patrón no puede acomodar, puede seguir teniendo derecho al pago por incapacidad temporal. Lo explicamos en incapacidad temporal: cuánto le pagan y por cuánto tiempo.
Su patrón tampoco puede castigarlo por usar el sistema. La sección 132a del Código Laboral prohíbe despedir, amenazar o discriminar a un trabajador por presentar un reclamo de compensación. Si eso le pasó, puede haber además un reclamo de represalias o de discriminación por discapacidad, con plazos distintos.
Y recuerde: la ley de California lo protege sin importar su estatus migratorio. El derecho al tratamiento médico, a pedir la IMR y a tener un intérprete es el mismo para todos los empleados lesionados.
Nadie puede prometerle que la IMR saldrá a su favor. Lo que sí está en sus manos es pedirla a tiempo y con el expediente completo. Si la aseguradora negó o recortó su tratamiento, puede tener un reclamo de compensación del trabajador que vale la pena revisar con calma. La consulta es gratis y en español. Llámenos al (310) 853-3461.
Preguntas frecuentes
¿Qué hago si la aseguradora niega el tratamiento que pidió mi médico?
¿Cuánto tiempo tiene la aseguradora para aprobar o negar un tratamiento?
¿Cuánto cuesta la IMR?
¿Quién decide en la IMR?
¿Puedo apelar la decisión de la IMR?
Mi médico volvió a pedir el mismo tratamiento. ¿Lo tienen que revisar otra vez?
Fundador y Abogado Litigante Principal · Employees First Labor Law P.C.. Desde 2011 representa exclusivamente a trabajadores de California en casos de despido, discriminación, salario y lesiones laborales. Ver perfil →
Este artículo es información general, vigente a la fecha de publicación, y no constituye asesoría legal para su caso. Los plazos y las cifras cambian; confirme su situación con un abogado. Los resultados anteriores no garantizan un resultado similar.
