AME o QME: qué doctor evalúa su caso y por qué importa

La respuesta corta

En un caso de compensación del trabajador, el médico que lo trata escribe reportes sobre su lesión. Cuando usted o la aseguradora no están de acuerdo con lo que dice ese médico, el Código Laboral fija el camino para obtener la evaluación que lo resuelve (secciones 4060, 4061 y 4062). El desacuerdo va con un evaluador médico-legal: un doctor que lo examina, revisa su expediente y escribe un reporte.

Ese evaluador puede llegar por dos caminos. El primero es el QME, o evaluador médico calificado. La División de Compensación de Trabajadores (DWC) explica que los QME son médicos con licencia de California, certificados por su Unidad Médica para hacer evaluaciones médico-legales. La Unidad Médica emite una lista de tres nombres generada al azar, que se conoce como panel, y de esa lista sale el doctor.

El segundo camino es el AME, o evaluador médico acordado. Según la DWC, es el doctor que su abogado y el administrador de reclamos (la aseguradora) escogen de común acuerdo, sin pasar por la lista del estado. La DWC precisa que un AME solo se usa si usted está representado por un abogado.

Este artículo es información legal general, no consejo médico. La ley de California lo protege sin importar su estatus migratorio. En nuestro despacho, Rony M. Barsoum dirige el departamento de compensación del trabajador.

Qué hacer hoy si le llegó una carta sobre un evaluador

Las cartas sobre el panel traen plazos cortos. Si recibió una, estos pasos le ayudan a no perder su turno de escoger.

1. Busque dos fechas: el día en que la aseguradora le entregó el formulario para pedir el panel y la fecha que trae la lista de doctores. El plazo de 10 días para enviar el formulario corre desde que se lo entregaron (sección 4062.1); el de escoger doctor, según la DWC, desde la fecha de la lista.
2. Si no tiene abogado y la aseguradora le mandó el formulario para pedir el panel, llénelo y envíelo dentro de 10 días. Quien envía el formulario escoge la especialidad del doctor.
3. Si ya le llegó la lista de tres doctores, dentro de 10 días escoja uno, llame para hacer la cita y avise a la aseguradora por escrito qué doctor escogió y para cuándo es la cita.
4. Si tiene abogado, no escoja ni tache nombres por su cuenta. Mándele la carta el mismo día: su abogado tiene 10 días para tachar un nombre.
5. Guarde copia de todo lo que envíe, con la fecha y la forma en que lo envió.
6. Antes de firmar cualquier acuerdo sobre un doctor, pregunte quién es, qué especialidad tiene y qué cuestiones va a evaluar.
7. Si no entiende la carta, llame a un oficial de Información y Asistencia de la DWC al 1-800-736-7401 o consulte con un abogado antes de que venza el plazo.

Lo que pasa el día del examen lo explicamos aparte, en El examen QME: qué esperar.

Cuándo hace falta un evaluador

La DWC explica que el QME o el AME se usa cuando usted o la aseguradora no están de acuerdo con el médico que lo trata. Entre los desacuerdos que menciona están estos:

• Si la lesión fue causada por el trabajo.
• Si usted necesita quedarse en casa sin trabajar mientras se recupera.
• Si su condición ya es permanente y estacionaria, es decir, si ya se estabilizó.
• Cuánta incapacidad permanente le quedó.
• Si hay una incapacidad nueva o posterior.

El Código Laboral reparte estos desacuerdos en tres secciones. La sección 4060 trata la disputa sobre si la lesión está cubierta. La sección 4061 trata la incapacidad permanente y la necesidad de atención médica futura. La sección 4062 cubre las demás objeciones a lo que determina el médico tratante.

El plazo para objetar

Para esas otras objeciones, la sección 4062 pide avisar por escrito a la otra parte dentro de 20 días de haber recibido el reporte si usted tiene abogado, o dentro de 30 días si no lo tiene. La misma sección permite extender esos plazos por una buena razón o por acuerdo de las dos partes.

Lo que no va con el evaluador

Cuando la aseguradora niega, retrasa o modifica un tratamiento que pidió su médico, esa disputa no va con un QME ni con un AME. La sección 4062 la manda al proceso de revisión médica independiente. Vea La aseguradora no aprueba mi tratamiento.

QME: la lista de tres doctores

Si usted no tiene abogado

El Código Laboral (sección 4062.1) dice que, cuando el trabajador no tiene abogado, la aseguradora no puede buscar un acuerdo con él sobre un evaluador acordado. El camino es el panel.

Cualquiera de las dos partes puede enviar el formulario para pedir la lista, pero usted va primero. La aseguradora solo puede enviarlo si usted no lo hizo dentro de 10 días después de que ella le entregó el formulario y le pidió que lo enviara. La DWC lo resume así: si usted no lo envía dentro de 10 días, el administrador de reclamos puede hacerlo y escoger la especialidad.

Cuando llega la lista, corre otro plazo. Usted tiene 10 días desde que se emite para escoger a un doctor, hacer la cita y avisar a la aseguradora. Si no avisa dentro de ese tiempo, la aseguradora puede escoger al doctor.

Que se le pasen los 10 días no le da una lista nueva: la sección 4062.1 dice que entonces la aseguradora puede escoger al doctor. El reglamento de la DWC (título 8, sección 31.5) enumera las razones por las que la Unidad Médica emite un panel de reemplazo, y esa no está entre ellas.

Si usted tiene abogado

Con abogado aplica la sección 4062.2. Cualquiera de las partes puede pedir un panel de tres evaluadores, pero no antes del primer día hábil que caiga al menos 10 días después de la fecha en que se envió por correo la solicitud de evaluación o la objeción.

Dentro de los 10 días siguientes a que se asigna el panel, cada parte puede tachar un nombre. El doctor que queda es el evaluador. Si una parte no tacha a nadie en esos 10 días, la otra puede escoger a cualquiera de los doctores que sigan en la lista.

Después, al trabajador representado le toca hacer la cita. Si no avisa de la cita a la otra parte dentro de 10 días de escogido el evaluador, esa parte puede programarla y avisarle a usted. La ley añade que el trabajador no debe negarse sin razón a participar en la evaluación.

AME: el doctor que escogen los dos lados

Con el AME no hay lista ni sorteo. Su abogado y la aseguradora se ponen de acuerdo en un nombre. El reglamento de la DWC (título 8, sección 1) define al AME como un médico escogido por acuerdo entre el administrador de reclamos y un trabajador representado, para resolver las cuestiones médicas en disputa que las partes le envían.

La sección 4062.2 permite a las partes acordar un evaluador en cualquier momento, salvo en las cuestiones que van a revisión médica independiente. Y pone un candado: no se puede pedir un panel sobre una cuestión que ya se acordó llevar con un AME, o que ya se le envió, a menos que las dos partes cancelen ese acuerdo por escrito y de mutuo consentimiento.

También cambia quién decide qué papeles ve el doctor. Cuando las partes acuerdan un evaluador, deben acordar además qué información se le entrega (sección 4062.3). Con un QME de panel, cada parte puede proponer expedientes, pero antes tiene que entregarlos a la otra con 20 días de anticipación.

Si su abogado le propone un AME, es razonable preguntarle por qué ese doctor y qué se gana o se pierde frente a pedir un panel. Es una decisión de estrategia que depende de su lesión, de las especialidades disponibles y de los tiempos de su caso.

AME y QME lado a lado

En los dos casos el doctor hace el mismo trabajo: una evaluación médico-legal. No es su médico tratante y no le va a recetar ni a dar terapia.

Por qué importa quién escribe el reporte

La DWC lo explica así: los QME y los AME examinan a los trabajadores lesionados para determinar los beneficios que van a recibir. Del reporte pueden depender la aceptación del reclamo, los pagos mientras usted no trabaja y el porcentaje de incapacidad permanente. Sobre ese porcentaje, vea Incapacidad permanente: cómo se calcula.

Hay tres reglas de la ley que hacen que la elección pese todavía más:

• La ley limita las evaluaciones adicionales. Si usted fue evaluado sin abogado y después contrata uno, no tiene derecho a una evaluación adicional (sección 4062.1). Lo mismo pasa al revés, si fue evaluado con abogado y luego se queda sin representación (sección 4062.2). Y no se puede pedir un panel de QME sobre una cuestión que ya se acordó llevar con un AME, o que ya se le envió, salvo que las dos partes cancelen ese acuerdo por escrito (sección 4062.2).
• El evaluador debe tratar todas las cuestiones médicas en disputa de todas las lesiones reportadas en formularios de reclamo antes de la primera cita con él (sección 4062.3).
• Si después surge una cuestión médica nueva, las partes deben usar al mismo evaluador en la medida de lo posible (sección 4062.3).

Además, una disputa médica de este tipo no puede llevarse a una audiencia hasta que la haya evaluado el médico tratante, un AME o un QME (sección 4062.3). Cómo sigue el caso después del reporte lo explicamos en Audiencia en la WCAB: qué pasa en una MSC y en un juicio.

Por eso conviene pensar en la especialidad y en el doctor antes de enviar el formulario, y no después.

Reglas de comunicación, citas y gastos

Nadie puede hablar a solas con el evaluador

La sección 4062.3 prohíbe las comunicaciones de una sola parte con el AME o con el QME de panel. Lo que se le mande al doctor debe ir por escrito y con copia a la otra parte; con un QME, las comunicaciones anteriores al examen deben entregarse a la otra parte 20 días antes. Si alguien rompe esa regla con un QME, la parte afectada puede terminar la evaluación y pedir un evaluador nuevo, o seguir con la misma. Con un AME, la ley no trata como comunicación prohibida los avisos sobre asuntos menores, como programar la cita o entregar expedientes, salvo que la Junta de Apelaciones determine otra cosa.

Esto no lo limita a usted durante la cita. La misma sección dice que la regla no aplica a lo que el trabajador le comunica al evaluador en el examen o cuando el doctor se lo pide en relación con el examen.

Cuánto tardan la cita y el reporte

El reglamento de la DWC (título 8, sección 31.3) prevé que, si el QME no tiene cita disponible dentro de 90 días desde que se le pide, la parte puede solicitar un evaluador de reemplazo, o renunciar a ese derecho y aceptar una cita dentro de 120 días. El reporte debe salir dentro de 30 días después del examen; las extensiones son limitadas y no pasan de 30 días más (título 8, sección 38).

Quién paga y el intérprete

El Código Laboral (sección 4064) pone a cargo del patrón el costo de cada evaluación médico-legal razonable y necesaria que se obtiene conforme a las secciones 4060, 4061 y 4062. Cuando el trabajador no tiene abogado, la sección 4062.1 añade que, al recibir el aviso escrito de la cita, el patrón debe darle el pago estimado de sus gastos de viaje. Para los exámenes a los que usted va a petición del patrón, de la aseguradora o de la Junta de Apelaciones, la sección 4600 incluye el millaje de ida y vuelta; la tarifa que publica la DWC es de 76¢ por milla desde el 1 de julio de 2026 (vigente en 2026).

Si usted no domina el inglés, el reglamento de la DWC (título 8, sección 9795.3) prevé, con ciertas condiciones, que el administrador de reclamos pague un intérprete certificado en las evaluaciones médico-legales cuando el trabajador lo solicita. Pídalo al hacer la cita.

Si usted no tiene abogado y algo va mal en el examen

La sección 4062.1 dice que el trabajador sin abogado debe participar en la evaluación, salvo que haya una buena causa para interrumpirla, como un trato parcial por raza, sexo, origen nacional, religión o preferencia sexual, o que el doctor pida un examen o procedimiento innecesario. En ese caso puede pedirse un panel nuevo. Si después la Junta de Apelaciones decide que no hubo buena causa, el costo de la evaluación se descuenta de lo que se le otorgue. No es una decisión para tomar a la ligera.

Si no está de acuerdo con el reporte

La DWC señala que usted tiene 30 días desde que recibe el reporte del QME para decidir si está de acuerdo o si necesita más información. Lo que sigue depende de si tiene abogado.

• Con abogado: la DWC indica que debe hablar con él. Revisen el reporte juntos.
• Sin abogado: la DWC recomienda llamar primero al administrador de reclamos y, si eso no ayuda, acudir a un oficial de Información y Asistencia en su oficina local de la Junta de Apelaciones.
• Sin abogado y con un error de hechos: dentro de 30 días de recibido el reporte, cualquiera de las partes puede pedirle al QME un reporte suplementario por escrito para corregir errores de hecho (sección 4061).

Lea el reporte con calma y compare lo que dice con lo que usted contó: cómo pasó la lesión, qué trabajos hacía, qué le duele y qué ya no puede hacer. Anote las diferencias con la página donde aparecen.

En una primera plática podemos revisar con usted la carta del panel o el reporte, las fechas y qué decisión tiene enfrente. La consulta es gratis y en español. Puede leer más en nuestra página de compensación del trabajador o llamarnos al (310) 853-3461.

Preguntas frecuentes

Sobre el autor

Jonathan P. LaCour

Fundador y Abogado Litigante Principal · Employees First Labor Law P.C.. Desde 2011 representa exclusivamente a trabajadores de California en casos de despido, discriminación, salario y lesiones laborales. Ver perfil →

Este artículo es información general, vigente a la fecha de publicación, y no constituye asesoría legal para su caso. Los plazos y las cifras cambian; confirme su situación con un abogado. Los resultados anteriores no garantizan un resultado similar.