Fisioterapia y quiropráctico en compensación: el límite de 24 visitas

La respuesta corta: 24 de cada tipo, salvo dos excepciones

El Código Laboral de California (sección 4604.5(c)(1)) dice, en traducción directa: «No obstante el calendario de utilización de tratamiento médico, para lesiones ocurridas a partir del 1 de enero de 2004, un empleado tendrá derecho a no más de 24 visitas quiroprácticas, 24 de terapia ocupacional y 24 de fisioterapia por lesión industrial». La versión en inglés que verificamos esta noche en el texto oficial habla de «24 chiropractic, 24 occupational therapy, and 24 physical therapy visits per industrial injury».

Tres cosas se desprenden de esa frase. Primera: son tres contadores distintos, no 24 en total; usted puede tener 24 de fisioterapia y, aparte, 24 de quiropráctico. Segunda: el límite es por lesión, de modo que si tiene dos lesiones de trabajo distintas con fechas distintas, cada una tiene su propia cuenta. Tercera: el límite aplica «no obstante» las guías médicas, es decir, aunque la guía de tratamiento del estado recomendara más sesiones, la aseguradora puede pararse en el número 24 sin más explicación.

Pero la misma sección sigue, y ahí está lo importante. El párrafo (c)(2)(A) dice que el límite «no aplicará cuando un patrón autorice, por escrito, visitas adicionales a un profesional de la salud para servicios de medicina física». Y el párrafo (c)(3) dice que el límite «no aplicará a las visitas de medicina física postquirúrgica y servicios de rehabilitación postquirúrgica» que se den conforme a la guía de tratamiento postquirúrgico del Director Administrativo. Dicho en corto: 24 es el piso que la aseguradora debe pagar sin discusión; no es el techo de lo que su lesión puede necesitar.

Rony M. Barsoum dirige el departamento de compensación del trabajador en nuestro despacho, y buena parte de las llamadas que recibimos sobre terapia empiezan igual: «me dijeron que ya no me toca». La respuesta casi siempre es la misma: depende de lo que su médico pida y de cómo lo pida.

Veinticuatro visitas es lo que la aseguradora debe pagar sin discusión. Con autorización por escrito o después de una cirugía, pueden ser más.

Qué hacer hoy si le dijeron que ya se acabaron

1. Pida a la clínica de terapia el conteo exacto: cuántas visitas de fisioterapia (o quiropráctico, o terapia ocupacional) han facturado a la aseguradora por esta lesión, con fechas. Las evaluaciones iniciales y las sesiones a las que usted no asistió deben revisarse una por una.
2. Pregunte si tuvo cirugía por esta lesión. Si la terapia que está recibiendo es rehabilitación después de una operación, el límite de 24 no aplica (sección 4604.5(c)(3)); dígaselo a la clínica y pida que la facturación lo refleje.
3. Hable con su médico tratante principal, no solo con el terapeuta. Las visitas adicionales se piden con una Solicitud de Autorización (RFA) firmada por el médico, con una explicación de por qué más terapia es razonablemente necesaria y qué avances ha tenido usted. Sin esa solicitud, la aseguradora no tiene nada que autorizar.
4. Pida copia de la última revisión de utilización (UR) si ya hubo una negación. Esa carta trae la fecha, el nombre del médico revisor y el formulario de una página para pedir la revisión independiente (IMR); el plazo para pedirla es de 30 días desde que le entregaron la decisión.
5. Si su médico principal es quiropráctico y ya llegó a 24, pida que lo refieran a un médico dentro de la red de la aseguradora para que ese médico continúe como tratante principal. Vea más abajo por qué.
6. Mientras tanto, pídale al terapeuta un programa de ejercicios en casa por escrito y hágalo. No sustituye la terapia, pero demuestra que usted está cooperando con el tratamiento, algo que los revisores miran.
7. No pague de su bolsa sesiones «por fuera» sin consultar. Si presentó el formulario de reclamo y el proveedor sabe que el reclamo está pendiente, la ley prohíbe que le cobren a usted (sección 3751(b)), y pagar por su cuenta puede complicar el reembolso.

Qué dice exactamente la ley y a quién aplica

La sección 4604.5 nació con la reforma de 2004 y se ha ajustado después. Su primera parte (subdivisión (a)) establece que las guías del Calendario de Utilización de Tratamiento Médico (MTUS, por sus siglas en inglés) se presumen correctas sobre el alcance del tratamiento, y que esa presunción solo se vence con «una preponderancia de evidencia médica científica» de que apartarse de la guía es razonablemente necesario para curar o aliviar la lesión. Las guías están en el Título 8 del Código de Regulaciones de California, secciones 9792.20 a 9792.27.23.

La subdivisión (c) es la del límite de 24. Aplica a lesiones ocurridas el 1 de enero de 2004 o después; una lesión anterior a esa fecha se rige por las reglas de entonces. Y aplica a tres disciplinas por su nombre: quiropráctica, terapia ocupacional y fisioterapia. En nuestra lectura, otros tratamientos como acupuntura, inyecciones o medicamentos no están sujetos a ese número, aunque sí a las guías del MTUS y a la revisión de utilización.

Hay un detalle del párrafo (c)(2)(A) que la aseguradora conoce y usted debe conocer también: «el pago o la autorización de tratamiento más allá de los límites... no se considerará una renuncia a los límites... con respecto a solicitudes futuras de autorización». Es decir, que le hayan aprobado la visita 25 y la 26 no obliga a la aseguradora a aprobar la 27. Cada bloque adicional se pide y se revisa por separado.

Las dos excepciones: autorización por escrito y rehabilitación postquirúrgica

Autorización por escrito

La primera excepción es la más usada. Cuando su médico considera que necesita más sesiones, manda una Solicitud de Autorización a la aseguradora explicando por qué. Si la aseguradora la aprueba, esa aprobación es la «autorización por escrito» que la ley pide, y las visitas aprobadas se pagan aunque pasen de 24. La aseguradora no está obligada a aprobar, pero sí está obligada a revisar la solicitud con un médico y dentro de los plazos de la ley; no puede contestar «ya son 24» y archivarla. En la práctica, las solicitudes que mejor funcionan son las que muestran mejoría medible (más grados de movimiento, menos dolor en una escala, más capacidad para levantar) y un plan con número de sesiones y fecha de fin.

Rehabilitación después de cirugía

La segunda excepción protege a quien fue operado por su lesión de trabajo. La terapia que sigue a una cirugía de hombro, rodilla, columna o mano, cuando se da conforme a la guía de tratamiento postquirúrgico que el Director Administrativo del DWC adopta bajo la sección 5307.27, no cuenta contra las 24. Esa guía (Título 8, sección 9792.24.3) remite a las guías clínicas del MTUS para cada tipo de cirugía, y dice que sus recomendaciones aplican solo durante el periodo postoperatorio; la terapia dentro de ese periodo se revisa con esa guía, no con el límite general. Si a usted le programaron cirugía o ya lo operaron, lea qué pasa cuando le recomiendan cirugía y asegúrese de que la clínica facture la terapia como postquirúrgica.

Una advertencia honesta: la excepción postquirúrgica cubre la rehabilitación ligada a la operación, no abre una cuenta ilimitada para siempre. La propia guía dice que, al concluir el periodo postoperatorio, «el tratamiento vuelve al límite de 24 visitas», así que las visitas adicionales vuelven a necesitar autorización por escrito.

Cómo se piden más visitas: RFA, revisión de utilización e IMR

El camino para la visita 25 es el mismo que para cualquier tratamiento en compensación del trabajador, y conviene conocerlo porque los plazos son cortos:

• Su médico tratante principal manda la Solicitud de Autorización (formulario RFA) con el reporte que la sustenta.
• La aseguradora la somete a revisión de utilización (UR). El Código Laboral (sección 4610) exige una decisión en 5 días hábiles desde que recibe la solicitud, y nunca más de 14 días desde la recomendación del médico (sección 4610(i)); si hay una amenaza seria e inminente para su salud, 72 horas.
• Si la UR aprueba, la clínica recibe la autorización y las sesiones continúan. Si la UR niega o reduce (por ejemplo, aprueba 6 de las 12 pedidas), debe mandarle la decisión por escrito con el formulario de una página para pedir la revisión médica independiente (IMR) y un sobre con dirección (sección 4610.5(f)).
• Usted tiene 30 días desde que le entregan la decisión de UR para pedir la IMR en tratamientos como la terapia; para disputas sobre medicamentos del formulario, el plazo es de 10 días (sección 4610.5(h)). La IMR la hace un médico independiente contratado por el estado, y el costo lo paga la aseguradora.
• La decisión de la IMR es, en la mayoría de los casos, la última palabra sobre ese tratamiento, aunque el médico puede volver a pedir si su condición cambia.

Explicamos el proceso completo, con sus plazos y sus trampas, en la aseguradora no aprueba mi tratamiento: qué son la UR y la IMR. El punto que queremos subrayar aquí es que «ya son 24» no es una decisión de revisión de utilización. Si la aseguradora deja de pagar sesiones sin que haya una solicitud negada por un médico revisor, pida que le muestren la negación; muchas veces no existe, y lo que hubo fue una llamada de la aseguradora a la clínica.

También conviene saber que el MTUS se puede rebatir. Si la guía recomienda cierto número de sesiones y su médico cree que usted necesita más, debe decirlo con evidencia médica en la solicitud. La presunción de que la guía es correcta no significa que sea una regla rígida; significa que quien se aparta de ella tiene que explicarlo bien.

Después de 24: el quiropráctico ya no puede ser su médico principal

Hay una regla aparte que afecta solo a quienes se atienden con quiropráctico. El Código Laboral (sección 4600(c)) dice que «un quiropráctico no será médico tratante después de que el empleado haya recibido el número máximo de visitas quiroprácticas permitido por la subdivisión (c) de la sección 4604.5». En palabras llanas, y en nuestra lectura: cuando usted llega a la visita 24 con el quiropráctico, él puede seguir aplicando sesiones de medicina física si hay autorización por escrito, pero ya no puede ser el médico tratante principal que firma los reportes, fija restricciones de trabajo, certifica la incapacidad temporal y pide los demás tratamientos.

Esto importa más de lo que parece. El médico tratante principal es quien manda los reportes PR-2 que mantienen vivos sus cheques de incapacidad temporal y quien eventualmente escribe el reporte permanente y estacionario que determina su incapacidad permanente. Si el quiropráctico pierde esa función y nadie la toma, su caso se queda sin voz médica: no hay quien certifique que sigue incapacitado ni quien pida más tratamiento. Por eso, antes de llegar a 24, conviene pedir el cambio a un médico (de medicina general, ortopedista, fisiatra) dentro de la red de proveedores de la aseguradora.

El cambio de médico dentro de la red es su derecho después de la primera visita, y el proceso está en cómo cambiar de médico en compensación del trabajador. Si no le han explicado cómo funciona su red de proveedores, pida la lista por escrito; la aseguradora debe dársela.

Lo que no le pueden cobrar y lo que sí le deben reembolsar

Si usted presentó el formulario de reclamo (DWC-1), el proveedor que sabe que el reclamo está pendiente no puede cobrarle a usted por el tratamiento de esa lesión, salvo que haya recibido aviso por escrito de que el patrón negó la lesión y le haya dado copia a usted (Código Laboral, sección 3751(b)); quien cobre indebidamente responde por el triple de lo cobrado más honorarios de abogado y costas. Eso incluye las sesiones de terapia que la aseguradora discute. Si la clínica le manda una cuenta o un cobrador, no la ignore ni la pague: siga los pasos de cuentas médicas y cobradores por una lesión de trabajo.

Al revés, hay dinero que le deben a usted por ir a terapia. Las millas de ida y vuelta a cada sesión se reembolsan a la tarifa que fija el DWC: 72.5 centavos por milla de enero a junio de 2026 y 76 centavos por milla desde el 1 de julio de 2026 (vigente en 2026). Veinticuatro visitas a una clínica a 15 millas de su casa son 720 millas de ida y vuelta, es decir, unos $522 a 72.5 centavos o unos $547 a 76 centavos que la aseguradora le debe si usted presenta el formulario de reembolso. Cómo hacerlo está en reembolso de millas y gastos de su caso.

Y si la aseguradora todavía no acepta ni niega su lesión, recuerde que mientras decide (hasta 90 días) debe autorizar tratamiento conforme a las guías hasta por $10,000 (sección 5402(c)). La terapia temprana cabe en ese monto, y nadie puede decirle que espere a que «aprueben el caso» para empezar.

La ley de California lo protege sin importar su estatus migratorio: el derecho al tratamiento médico, las 24 visitas, la autorización adicional y la IMR están disponibles para cualquier trabajador lesionado. Si le dijeron que su terapia se acabó y usted siente que todavía la necesita, llámenos. En Employees First Labor Law revisamos su caso gratis y en español, y le decimos si hay una solicitud que hacer, una negación que apelar o un médico que cambiar. La consulta es gratis: (310) 853-3461.

Preguntas frecuentes

Sobre el autor

Jonathan P. LaCour

Fundador y Abogado Litigante Principal · Employees First Labor Law P.C.. Desde 2011 representa exclusivamente a trabajadores de California en casos de despido, discriminación, salario y lesiones laborales. Ver perfil →

Este artículo es información general, vigente a la fecha de publicación, y no constituye asesoría legal para su caso. Los plazos y las cifras cambian; confirme su situación con un abogado. Los resultados anteriores no garantizan un resultado similar.