- Medicare explica que la compensación del trabajador paga primero por todo lo relacionado con la lesión de trabajo; Medicare va después.
- Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el MSA aparta una parte del acuerdo para servicios médicos futuros, y esos fondos deben agotarse antes de que Medicare pague el tratamiento de la lesión.
- CMS revisa una propuesta de MSA si usted ya es beneficiario de Medicare y el monto total del acuerdo pasa de $25,000, o si tiene una expectativa razonable de inscribirse en Medicare dentro de 30 meses y el acuerdo previsto pasa de $250,000 (umbrales vigentes en 2026).
- Enviar la propuesta a CMS es voluntario, y esos umbrales no son un permiso: la guía de CMS dice que los intereses de Medicare deben considerarse en todos los casos de compensación del trabajador.
- Si usted administra su propio MSA: cuenta separada que gane intereses, gastos solo para la lesión y que Medicare cubriría, registros de todo y una declaración cada año.
La respuesta corta
Medicare es el seguro médico federal. La compensación del trabajador es el sistema de California que paga el tratamiento de una lesión de trabajo. Cuando una persona tiene los dos, Medicare lo indica en su página para beneficiarios: la compensación del trabajador paga primero por los artículos y servicios, incluidas las medicinas, relacionados con el reclamo.
El problema llega con el acuerdo final. Si usted acepta un pago único y a cambio la aseguradora deja de pagar su atención médica, alguien tiene que cubrir el tratamiento que esa lesión necesite después. La ley federal no deja que esa cuenta pase a Medicare sin más. Para eso existe el MSA: CMS lo describe como un arreglo financiero que asigna una porción del acuerdo de compensación para pagar servicios médicos futuros, y añade que esos fondos deben agotarse antes de que Medicare pague el tratamiento relacionado con la lesión.
En inglés lo va a ver escrito como Workers' Compensation Medicare Set-Aside Arrangement, WCMSA o simplemente MSA. Es el mismo concepto.
Este artículo es información legal general. No es consejo sobre su acuerdo ni sobre su cobertura de Medicare. En nuestro despacho, Rony M. Barsoum dirige el departamento de compensación del trabajador.
Qué hacer hoy si le ofrecen un acuerdo y Medicare está en el panorama
Si ya tiene Medicare, si pidió beneficios por incapacidad del Seguro Social o si se acerca a la edad de Medicare, haga esto antes de firmar.
- Lea qué tipo de acuerdo le ofrecen. Un Compromiso y Liberación (Compromise and Release, C&R) cierra su atención médica futura. Unas Estipulaciones con Solicitud de Fallo la dejan abierta.
- Dígale a su abogado, o al oficial de Información y Asistencia si no tiene abogado, si ya tiene Medicare, si solicitó incapacidad del Seguro Social o si apeló una negación. Son datos que cambian el análisis.
- Pida por escrito cuánto del acuerdo corresponde a atención médica futura y cómo se calculó esa cantidad.
- Pregunte si la propuesta de MSA se va a enviar a CMS para revisión o no, y por qué.
- Pregunte quién va a administrar el dinero: usted o un administrador profesional. CMS permite las dos opciones.
- Pregunte si el MSA se pagará en una sola suma o en depósitos anuales. Las reglas para cuando se acaba el dinero son distintas.
- No firme el mismo día si no entiende alguna de estas respuestas. Un juez de compensación de trabajadores tiene que revisar el acuerdo, pero la decisión de firmar es suya.
Si quiere repasar la diferencia entre los dos tipos de acuerdo, la explicamos en Compromiso y Liberación o Estipulaciones: cuál le conviene.
Por qué Medicare tiene que ver con su acuerdo
La regla viene de la ley federal conocida como Medicare Secondary Payer, o Medicare como pagador secundario (título 42 del Código de los Estados Unidos, sección 1395y(b)). Dice, en términos generales, que Medicare no puede pagar un servicio cuando ya se pagó, o se puede esperar razonablemente que se pague, bajo una ley o plan de compensación del trabajador.
Los pagos condicionales
La misma ley permite que Medicare pague de forma condicional cuando el seguro de compensación no paga con prontitud, y exige que ese dinero se le reembolse después. Medicare lo resume así en su página para beneficiarios: puede hacer un pago condicional si la aseguradora de compensación niega el pago, y luego busca recuperarlo del reclamo.
Los acuerdos de pago único
El reglamento federal (título 42 del Código de Regulaciones Federales, sección 411.46) trata directamente los acuerdos de compensación. Dice tres cosas que conviene conocer:
- Un acuerdo de pago único se considera un pago de compensación del trabajador para efectos de Medicare, aunque el documento diga que la aseguradora no acepta responsabilidad.
- Si un acuerdo parece hecho para pasarle a Medicare el costo del tratamiento de una condición de trabajo, Medicare no lo reconoce y no paga ese tratamiento.
- Si el acuerdo asigna una cantidad a los gastos médicos futuros de la lesión, Medicare no paga esos servicios hasta que los gastos médicos relacionados con la lesión igualen la cantidad asignada.
El MSA es el mecanismo que CMS describe para ese fin: su guía de referencia explica que el MSA asigna una porción del acuerdo a los gastos médicos futuros de la lesión que Medicare cubriría. La misma guía añade: una vez que la cantidad aprobada por CMS se agota y se le rinde cuentas correctamente, Medicare paga como pagador primario los gastos cubiertos de la lesión que pasen de esa cantidad.
Cuándo revisa CMS un MSA: los dos umbrales de revisión
CMS no revisa todas las propuestas. Su página oficial indica que revisa una propuesta de MSA cuando se cumple cualquiera de estos dos criterios:
- La persona es beneficiaria de Medicare y el monto total del acuerdo es mayor de $25,000 (vigente en 2026).
- La persona tiene una expectativa razonable de inscribirse en Medicare dentro de los 30 meses siguientes a la fecha del acuerdo, y se espera que el monto total previsto del acuerdo, por gastos médicos futuros y por incapacidad o salarios perdidos, sea mayor de $250,000 (vigente en 2026).
Qué cuenta como expectativa razonable
La guía de referencia de CMS (sección 8.1) enumera las situaciones que dan esa expectativa razonable:
- Solicitó beneficios por incapacidad del Seguro Social.
- Le negaron esos beneficios, pero piensa apelar.
- Está apelando la negación o volviendo a presentar la solicitud.
- Tiene 62 años y 6 meses de edad.
- Tiene enfermedad renal en etapa terminal, pero todavía no califica para Medicare por esa causa.
No son un permiso para ignorar a Medicare
Estos números se prestan a una lectura equivocada. La guía de CMS explica que los umbrales se crearon según la carga de trabajo de la agencia y que no indican que una persona pueda llegar a un acuerdo por debajo del umbral sin consecuencias. Añade que los reclamantes deben considerar los intereses de Medicare en todos los casos de compensación del trabajador.
Los $25,000 y los $250,000 (vigentes en 2026) son umbrales de revisión de CMS. No son un permiso para dejar de pensar en Medicare cuando el acuerdo es más pequeño.
La propia guía trae un ejemplo. Un jubilado de 67 años recibe una oferta de acuerdo por un total de $17,000 por una lesión de espalda y sigue necesitando un medicamento antiinflamatorio. CMS dice que ese caso no cumple el umbral para revisión, pero que las partes de todos modos deben considerar los intereses futuros de Medicare. Es un ejemplo de la guía de CMS, no un caso de nuestro despacho.
CMS también aclara que, cuando un caso no cumple los umbrales, no emite ninguna carta que confirme que el MSA es innecesario.
Enviar el MSA a CMS es voluntario
La página de CMS lo dice expresamente: no hay disposiciones en la ley ni en el reglamento que exijan enviar una propuesta de MSA a CMS para su revisión. La guía de referencia añade que enviar la propuesta nunca es obligatorio. La guía describe el proceso de revisión de CMS como voluntario pero recomendado.
Si las partes deciden usar el proceso de revisión, la guía indica que CMS exige cumplir sus políticas y procedimientos para obtener la aprobación. La agencia recomienda usar su portal electrónico en lugar del correo.
Cambios recientes que conviene conocer
- MSA de cero dólares: desde el 17 de julio de 2025, CMS ya no acepta ni revisa propuestas con una asignación de $0. La guía indica que quien concluya que corresponde una asignación de cero debe guardar la documentación que respalde esa conclusión.
- Revisiones enmendadas: desde el 7 de abril de 2025, la solicitud de revisión enmendada puede presentarse en cualquier momento después de la aprobación del caso. Antes había que esperar un año.
- Guía de referencia: la versión más reciente publicada por CMS es la 4.7, con fecha 5 de octubre de 2026.
Enviar o no enviar la propuesta es una decisión de las partes. Pregunte a su abogado cuál es el plan en su caso y qué riesgo queda si no se envía.
Cómo se conecta con su acuerdo en California
La guía de la DWC para trabajadores lesionados describe dos formas de cerrar un caso por acuerdo. El tema del MSA surge cuando el acuerdo cierra la atención médica futura a cambio de dinero.
| Compromiso y Liberación (C&R) | Estipulaciones con Solicitud de Fallo | |
|---|---|---|
| Cómo se paga | Un pago único | Pagos a lo largo del tiempo |
| Atención médica futura | Según la División de Compensación de Trabajadores (DWC), si el pago único cubre la atención médica futura estimada, el administrador de reclamos deja de pagarle a su doctor y esa responsabilidad pasa a usted | Según la DWC, el administrador de reclamos normalmente acepta seguir pagando la atención médica de la lesión mientras se necesite |
| Qué significa para Medicare | Si parte del dinero es para atención médica futura, hay que pensar en el MSA | Mientras la compensación del trabajador siga pagando el tratamiento de la lesión, Medicare indica que esa cobertura paga primero |
En cualquiera de los dos casos, la guía de la DWC para trabajadores lesionados indica que un juez de compensación de trabajadores debe revisar el acuerdo para determinar si es adecuado.
Un C&R puede incluir, además del dinero por atención médica futura, pagos por incapacidad permanente. Sobre esa parte, vea Incapacidad permanente: cómo se calcula y ¿Cuánto vale mi caso de compensación?.
Una nota sobre las leyes del estado: el Código Laboral de California (sección 3351) cuenta como empleado a toda persona al servicio de un patrón, esté empleada legal o ilegalmente. La sección 1171.5 añade que las protecciones, derechos y remedios de las leyes estatales están disponibles para todas las personas empleadas en el estado. Por eso las protecciones estatales de compensación del trabajador aplican sin importar su estatus migratorio. Medicare es un programa federal con sus propias reglas de inscripción, y este artículo no las cubre.
Si usted administra su propio MSA
CMS permite que el beneficiario administre su MSA aprobado o que lo haga un administrador profesional. Para quien lo maneja por su cuenta, CMS publica una guía llamada Self-Administration and You (versión 1.7, de abril de 2025). Estas son sus reglas principales.
La cuenta
El dinero del MSA debe estar en una cuenta propia, separada de sus otras cuentas. La guía dice que debe ser una cuenta que gane intereses y que debería estar asegurada por la FDIC, la agencia federal que asegura los depósitos bancarios.
En qué se puede gastar y en qué no
- Sí: tratamiento médico y medicinas recetadas relacionados con su lesión de trabajo, y solo la atención que Medicare cubriría.
- Sí, según la guía: costos de copias y de correo, cargos bancarios de la cuenta y el impuesto que se deba por los intereses de la cuenta.
- No: servicios que Medicare no cubre.
- No: las primas, los copagos y los deducibles de Medicare.
- No: honorarios de fiduciarios, custodios u otros profesionales contratados para administrar la cuenta.
La guía también indica que sus proveedores de salud deben cobrarle directamente a usted y que usted les paga de la cuenta del MSA, cuando el tratamiento es por la lesión y Medicare lo cubriría.
Registros y declaración anual
Anote cada movimiento: fecha, a quién pagó, fecha del servicio, descripción, cantidad y saldo. Guarde un recibo detallado de cada pago, los estados de cuenta del banco y sus documentos de impuestos. La guía advierte que Medicare usará esos registros para determinar si los fondos se gastaron correctamente.
Cada año hay que enviar una declaración, llamada attestation en inglés, de que el dinero se usó como corresponde. El plazo es a más tardar 30 días después del aniversario de su acuerdo. Se envía al Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios de Medicare (BCRC), o en línea, entrando al portal del MSA desde su cuenta de Medicare.gov.
Cuando el dinero se acaba
- MSA pagado en una sola suma: dentro de los 60 días siguientes a la fecha en que la cuenta se agota, envíe al BCRC una declaración final de que la cuenta está completamente agotada. La guía indica que, si Medicare queda satisfecho de que los fondos se gastaron correctamente, pagará los tratamientos futuros de esa lesión.
- MSA con depósitos anuales: si el dinero del año se termina antes del siguiente depósito y usted es beneficiario de Medicare, envíe al BCRC una declaración de que la cuenta está temporalmente agotada. La guía indica que entonces los cobros van a Medicare hasta el siguiente depósito.
La guía advierte que CMS seguirá negando los reclamos relacionados con la lesión hasta recibir y registrar la declaración final de agotamiento. Por eso los registros importan: la guía dice que Medicare los usará para determinar si los fondos se gastaron correctamente.
Papeles que conviene guardar y a quién llamar
- Copia completa del acuerdo firmado y de la orden del juez que lo aprobó.
- La propuesta de MSA y, si se envió a CMS, la carta de respuesta.
- Los estados de cuenta de la cuenta del MSA desde el primer día.
- Recibos detallados de cada pago médico y de cada receta.
- Copia de cada declaración anual que envíe y la constancia de envío.
Para preguntas sobre quién paga primero, sobre pagos condicionales o sobre las declaraciones, Medicare remite al Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios, teléfono 1-855-798-2627 (TTY 1-855-797-2627). Para preguntas sobre su caso de compensación en California, la DWC tiene oficiales de Información y Asistencia en el 1-800-736-7401.
Si después del acuerdo cambia algo en su condición, lea también ¿Puedo reabrir mi caso de compensación?, porque las reglas dependen del tipo de acuerdo que firmó.
En una primera plática podemos revisar con usted la oferta de acuerdo, qué parte es para atención médica futura y qué preguntas hacer sobre el MSA antes de firmar. La consulta es gratis y en español. Puede leer más en nuestra página de compensación del trabajador o llamarnos al (310) 853-3461.
Preguntas frecuentes
¿Qué es un Medicare Set-Aside (MSA) en español?
¿Es obligatorio enviar el MSA a Medicare para que lo apruebe?
Mi acuerdo es de menos de $25,000. ¿Puedo olvidarme de Medicare?
¿Puedo usar el dinero del MSA para otras cosas?
¿Qué pasa cuando se acaba el dinero del MSA?
Si firmo Estipulaciones en vez de un C&R, ¿necesito un MSA?
Fundador y Abogado Litigante Principal · Employees First Labor Law P.C.. Desde 2011 representa exclusivamente a trabajadores de California en casos de despido, discriminación, salario y lesiones laborales. Ver perfil →
- CMS: Workers' Compensation Medicare Set Aside Arrangements (umbrales de revisión y guía de referencia)
- CMS: Self-Administration and You, guía para beneficiarios que administran su MSA (versión 1.7)
- Medicare.gov: quién paga primero (compensación del trabajador y BCRC)
- DWC: guía para trabajadores lesionados, capítulo 7 (acuerdos y revisión del juez)
Este artículo es información general, vigente a la fecha de publicación, y no constituye asesoría legal para su caso. Los plazos y las cifras cambian; confirme su situación con un abogado. Los resultados anteriores no garantizan un resultado similar.
